L’ADHERENT
Inscrira dans les cases correspondantes :
Son numéro d’affiliation en entier
Son nom et son prénom
Son adresse
Le nom et le prénom de la personne malade
Son lien de parenté avec la personne malade
Le montant des frais engagés ou du devis
La date de dépôt de sa déclaration ou de sa demande d’entente préalable
Apposera sa signature
L'EMPLOYEUR
Complètera les informations suivantes :
le numéro du contrat d'assurance
l'adresse de la société
Apposera le cachet de la société dans la case reservée à cet effet.
LE MEDECIN – déclaration de maladie -
Précisera les informations suivantes :
Le nom, le prénom et la date de naissance de la personne malade
La nature de la maladie.
Celle-ci doit être claire et explicite. Elle peut, si besoin, être adressée sous pli confidentiel à notre Service médical.
Les causes et les circonstances en cas d’accident
La nature des prestations : chaque rubrique doit être lisiblement remplie.
Enfin, il apposera sa signature et son cachet dans la case réservée à cet effet.
En cas de prothèses et autres, il sera nécessaire de :
Demander l’accord préalable pour l’orthodontie dento-faciale (O.D.F.), les prothèses (couronnes, bridges, dentiers), les extractions multiples et les soins spéciaux (parodontie, soins des gencives)
remplir la partie « proposition » de la déclaration dentaire et complèter le schéma des arcades dentaires.
Après les contrôles d’usage et si l’accord est donné, notre Compagnie vous le fera savoir au moyen d’une lettre à laquelle sera jointe une déclaration dentaire portant le cachet « feuille définitive ».
Votre chirurgien dentiste remplira alors cette feuille, une fois les soins ou les prothèses exécutés, suivant toutes les recommandations indiquées ci-dessus.
Apposera sa signature et son cachet dans les cases réservées à cet effet.
LE PHARMACIEN
Celui-ci devra complèter la déclaration de maladie ou la déclaration dentaire par :
La date d’achat des médicaments.
Leur montant qui doit correspondre à celui figurant sur l’ordonnance du médecin.
En cas de rature, il précisera sa correction par la mention « je dis bien … » et réapposera son cachet.
AUTRES
Les auxiliaires médicaux, les laboratoires d’analyses et les centres de radiologie devront :
Détailler et coter leurs actes.
Préciser le montant de leurs honoraires et apposer leur signature.
Apposer leur signature et cachet dans la case reservée à cet effet. |